在不孕症女性中卵巢巧克力囊肿的处理

子宫内膜异位症是指具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆粘膜以外的身体其他部位，是妇科常见病，病理呈良性改变，但具有恶性肿瘤的种植，转移及术后复发等生物学行为，导致盆腔粘连、病痛和不孕，是一种严重影响患者生活质量的慢性疾病。子宫内膜异位症的发病率近年明显增高，是目前常见妇科疾病之一。在妇科手术中，约5%-15%患者发现有此病；在因不孕而腹腔镜检患者中，12%-48%有内膜异位症存在。

异位子宫内膜可出现在身体不同部位，绝大多数位于盆腔内的卵巢、宫骶韧带、子宫下部后壁浆膜面以及覆盖直肠子宫陷凹、乙状结肠的腹膜层和阴道直肠隔，其中以侵犯卵巢者最常见，约占80%。主要病理变化：异位内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血，伴有周围纤维组织增生和粘连形成，以致在病变区出现紫褐色斑点或小泡，最后发展为大小不等的紫蓝色实质结节或包块。

卵巢内的异位内膜可因反复出血而形成囊肿，内含暗褐色陈旧血，状似巧克力液体，故又称为卵巢巧克为囊肿。常与周围器官或组织紧密粘连。

子宫内膜异位症的发病机理：

1、经典学说：内膜种植学说、体腔上皮化生学说、播散学说

2、免疫学说：免疫功能的异常使机体吞噬、清除异位内膜的功能降低，并促进异位内膜的黏附、种植与增生。

3、内分泌代谢学说：局部的高雌激素，低孕激素环境有关

4、遗传学说：体细胞染色体异常，家族聚焦人倾向，一级亲属发病风险增加十倍

5、环境学说：动物实验表明，接触dioxin可导致内异症，内异症患者体内dioxin水平明显高于正常人群。

6、在位子宫内膜决定论学说：3A模式：黏附、侵袭、血管形成

子宫内膜异位症的主要症状包括痛经和持续下腹痛、不孕、月经失调、性交痛以及其他特殊症状。凡育龄妇女有继发性痛经进行性加重和不孕史，盆腔检查时扪及盆腔内有触痛性结节或子宫旁有不活动的囊性包块，即可初步诊断为子宫内膜异位症。但临床上尚需借助B型超声检查，CA125值测定，特别是腹腔镜检查和活检方能确诊。

子宫内膜异位症与不孕

子宫内膜异位症的可能因解剖结构的改变，卵巢周围粘连，前列腺素增多，免疫功能的变化等原因导致女性不孕，LUFS（黄素化未破裂卵泡综合征）内分泌异常：如高泌乳素，18－79%内异症患者合并LUFS对卵巢功能的影响，导致卵子质量不佳与胚胎质量下，降黄体功能不全约占30%。

子宫内膜异位症的治疗主要包括期待疗法、药物疗法、手术治疗、辅助生育治疗等。

治疗内异症的常用药物：西药主要包括短效避孕药（如达英35、优思明等）、高效孕激素、达那唑、孕三烯酮、促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）等。中药包括方剂或中成药（如散结镇痛胶囊）等。

手术治疗包含腹腔镜手术、开腹手术等，根据患者自身情况及意愿选择保留生育功能手术、保留卵巢功能手术、根治性手术。子宫内膜异位症不孕症的微创手术治疗要彻底清除病灶，分离粘连，恢复解剖，剔除卵巢内异症囊肿时特别注意保护卵巢正常组织，首先冲洗囊腔尽量避免囊液外流，创面点凝或不凝，皮质尽量缝合。

年轻未生育患者疑诊子宫内膜异位症一般包括妇科检查（直肠或阴道检查）、影像学检查，药物治疗无效者应当行腹腔镜检查。治疗时应关注不孕症患者的卵巢功能，多学科综合决策，以患者为中心。

早期治疗：

1）非甾体抗炎药，替代性疼痛疗法和心理治疗。

2）激素药物

3）促性腺激素释放激素动剂（青少年16岁以上）

4）手术治疗

早期诊治在青春期可能会延缓疾病的进展并预防不孕，根据患者个体情况选择处理方式，积极治疗：手术；促排卵；试管婴儿；GnRHa的应用。由于内异症属于进展性疾病，易于复发所以对内异症性不孕，不能单纯采用期待治疗。

腹腔镜探查手术加短期期待治疗当属首选

对年轻的原因不明不孕妇女由于内异症患者症状不一定典型。

腹腔镜手术优势：早期诊断内异症，检查的同时恢复解剖结构，患者获得更有针对性和有效的治疗，用寿命表计算法腹腔镜手术后的两年受孕率：轻症为60%，较重症为50%，重症患者为40%，术后的6个月自然妊娠率，显著高于6个月之后（P ＜0.05）。35岁以上的术后累积妊娠率显著低于年轻者。

结论：内异症性不孕手术+试管婴儿比单纯手术有效得多 术后1年不孕即应试管婴儿。对于I-II期患者，建议术后ART之前等待6－12个月的自然妊娠，对于III-IV期患者，推迟ART无显著意义。

GnRHa的作用

115名严重子宫内膜异位症患者（平均28岁），术后GnRHa治疗3个月组与对照组，妊娠率：GnRHa组69.6%，对照组30.3%，38名试管婴儿者：9例怀孕，其中8例妊娠出现在接受GnRHa组。结论：1、GnRHa在治疗严重子宫内膜异位症病例中有确切的作用；2、GnRHa能改善腹腔镜术后的生殖结果；3、试管婴儿前GnRHa治疗3个月可改善妊娠率，减少周期放弃率。

内异症最佳治疗方式

手术清除或药物抑制异位子宫内膜是治疗内异症的基础，药物抑制治疗内异症不利于生育，不应单独应用，手术治疗可能对内异症的各阶段有效。内异症早期和手术治疗后、盆腔正常：建议COH与试管婴儿，试管婴儿是严重的病例治疗首选，长效GnRHa治疗可能会增加试管婴儿成功的几率。

来源：中国妇产科在线